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脱贫攻坚政策解读(四)

彭水日报1618发布时间:2018-07-2609:21:28曹竹溪黄智宇
1.建卡贫困人口合作医疗保险

    四、健康扶贫

    1.建卡贫困人口合作医疗保险

    (1)参保补助。对农村建档立卡贫困家庭人口参加城乡居民合作医疗保险,按个人筹资标准(一档参保标准)的30%予以补助,2018年度合作医疗一档参保标准为180元/人,补助标准为54元/人。

    (2)医保报销政策倾斜。一是提高医保报销比例,农村贫困人口在区域内区县级医院居民医保住院报销比例提高10%;城乡居民大病补充保险自付费用在起付标准至10万元内的报销比例提高10%,达到50%;二是降低医保起付线,农村贫困人口在区域内区县级医院居民医保住院报销起付线降低50%;城乡居民大病保险起付标准降低50%;三是扩大医保报销范围,将部分慢性病和重大疾病纳入特殊疾病范围,享受特殊疾病报销政策,将符合条件的残疾人医疗康复项目按规定纳入医疗保险支付范围。

    2.健康扶贫医疗救助

    (1)救助标准。农村建卡贫困患者在医保定点医疗机构单次就医产生的医保目录内经基本医保、大病保险(大额医疗)、民政医疗救助后个人承担的自付医疗费用,实行分段救助,救助标准为:自付1000元(含)-1万元(不含)部分,按照70%比例予以救助;自付1万元(含)-5万元(不含)部分,按照85%比例予以救助;自付5万元(含)以上部分,按照95%比例予以救助。每人每年最高救助额度不超过20万元。

    (2)救助程序。农村建卡贫困患者在市内定点医疗机构就医发生的应救助费用,由“一站式”平台直接在出院时结算。市外就医发生的应救助费用,经县人力社保局对基本医保、大病保险(大额医疗费用进行审核后,凭县人力社保局盖章的报销结算单等有效凭证到县卫计委农卫办申请救助费用;未参加基本医保或已参加基本医保但未享受基本医保、大病保险的(救助对象因第三方责任产生的医疗费用除外),县人力社保局应按医保政策对其计算基本医保、大病保险金额,出具视为医保报销金额的凭证并盖章,县卫计委农卫办扣除视为医保报销金额后予以救助。申请救助时带上患者身份证原件及复印件一份。

    3.精准脱贫保险

    由县扶贫办为建卡贫困人口购买精准脱贫保险,参保标准每人每年100元,整合扶贫小额意外保险、贫困户大病补充保险、贫困学生重疾保险、疾病身故险、农房保险等险种,为贫困群众提供全面的基本保障。

    (1)小额意外保险。参保人员因意外伤害造成的死亡或残疾,给付保险金,最高5万元;因意外伤害诊疗,对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,对其余额按100%比例给付保险金,最高5000元。

    (2)大病医疗补充保险。农村建档贫困人口因病住院产生的合规医疗费用(目录外费用占总费用比例不超过10%,贫困人口按照分级诊疗规定就医),经基本医保、大病保险、民政医疗救助、健康扶贫医疗救后,个人自负费用达到或高于1000元,即应当享受保险赔付;因慢性病和重特大疾病产生的门诊医疗费用,不设起付线;除慢性病和重特大疾病外的其它门诊医疗费用不纳入赔付。保险公司应赔金额=单次就诊合规医疗费用一基本医保报销金额保险报销金额一民政医疗救助金额一贫困人口医疗救助基金救助金额一贫困户个人自己承担金额(单次住院总合规医疗费用10%或单次慢性病和重特疾病门诊总合规医疗费用的20%)。每人每年最高报销额度不超过50万元。该项报销通过“一站式”结算报销(平台启用前发生的费用,需自行前往保险公司报销)。

    (3)疾病身故保险。参保人员因疾病身故,给予1000元的疾病身故保险金赔付。

    (4)贫困学生重大疾病保险。贫困户家庭中年龄在3-22(含)岁在校学生(以县扶贫办提供的人员清单为准)首次确诊患以下重大疾病的,由保险机构给予1万元的重大疾病保险赔付。重大疾病包括:恶性肿瘤;重大器官移植术或造血干细胞移植术;急性肾功能衰竭或终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期);急性或亚急性重症肝炎;良性脑肿瘤;脑炎后遗症或脑膜炎后遗症;重型再生障碍性贫血;脊髓灰质炎症;严重幼年型类风湿性关节炎;严重川崎氏病;重症肌无力;胰岛素依赖型糖尿病;双目失明;瘫痪;重症心肌炎伴充血性心力衰竭。

    (5)农房保险。贫困户房屋遭受自然灾害(含地震)或意外事故,造成符合保险协议责任范围的倒塌或损毁,依照保险协议采取差异化赔付限额给予赔付。其中:竹草屋(1万元),土坯屋(2.5万元),砖(石)木结构(3.5万元),钢筋混凝土(6万元)。

    (6)理赔须知

    Ⅰ.中国人寿保险股份有限公司彭水县支公司。

    承保对象:汉葭街道、绍庆街道、靛水街道、鞍子镇、保家镇、万足镇、普子镇、郁山镇、桑柘镇、龙射镇、棣棠乡、联合乡、龙塘乡、乔梓乡、三义乡、润溪乡、双龙乡、石盘乡、诸佛乡的农村建卡贫困人口。

    理赔手续告知:

    ①意外伤害死亡申请资料:理赔申请书;被保险人户籍注销证明;意外事故原因死亡证明;若交通事故应有交警部门出具的《道路交通事故认定书》和尸检报告、工伤死亡应有劳动或安监部门出具的工伤死亡事故处理证明等;若死亡原因不明,则需提供尸检报告;法定继承人身份证明及银行账户复印件;法定继承人关系证明。

    ②意外伤害住院医疗申请资料:理赔申请书;被保险人身份证复印件及银行账户复印件;医疗费原始发票和总费用明细清单;出院证;若医疗发票和出院证明为复印件,需在复印件上加盖报销单位鲜章,并提供报销单位结算清单原件。

    ③意外伤害门诊医疗申请资料:理赔申请书;被保险人身份证复印件及银行账户复印件;医疗费原件发票和总费用明细清单;诊断证明。

    ④意外伤害残疾申请资料:理赔申请书;伤残鉴定报告;意外事故原因证明;被保险人身份证明及银行账户复印件。

    ⑤重大疾病申请资料:理赔申请书;被保险人身份证复印件及银行账户复印件;专科医生出具的诊断证明(含相关的诊断依据)和病历等证明文件。

    ⑥疾病身故:理赔申请书;法定继承人身份证明及银行账户复印件和法定继承人关系证明;公安部门或二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构出具的被保险人死亡证明书;如被保险人为宣告死亡,申请人须提供法院出具的宣告死亡判决书;被保险人的户籍注销证明。

    ⑦农房保险:立即拨打保险公司的免费服务电话“95519”报案。报案内容至少应包括:发生灾害地点、发生灾害时间、发生了什么灾害、损失情况及报案人姓名、联系电话等,原地等待保险公司派人进行现场损失核定。

    公司地址:彭水县汉葭街道石嘴街90号(北大街)

    报案电话:

    95519 023-78445717

    023-78848391(农房)

    监督电话:

    023-78442457(县扶贫办)

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